某年5月22日17時左右，某風電場外委人員在進行塔筒清洗作業過程中，由于U形環損壞，人員未掛安全副繩，造成高空墜落死亡。

　　

　　

　　某風電場在質保期內由于部分風力發電機組漏油嚴重，塔筒上產生大面積油污，風力發電機組廠家聘請專業單位進行塔筒清洗工作。5月22日，風力發電機組廠家現場項目經理崔某某代領塔筒清洗公司4名作業人員來到風電場，由風電場對4名作業人員進行了安全教育和考試。

　　

　　13時50分，風電場辦理風力發電機組塔筒外壁清洗工作票。審核安全措施時，風電場工作許可人儀某某詢問工作負責人李某某（現場廠家代維人員）是否需要采取鎖定葉輪的安全措施，李某某回復 “上午風力發電機組廠家現場項目經理崔某某已經與塔筒清洗公司負責人史某某溝通過，因工作需要，無需鎖定葉輪” 。

　　

　　13時55分，“對風力發電機組進行塔筒外壁清洗”工作票開出（檢修工作許可人史某某，工作負責人李某某）。

　　

　　14時30分左右，工作責任人李某某會同塔筒清洗公司史某某、陳某某（死者）、王某某、李某某到達風力發電機組處，李某某將風力發電機組打至服務狀態，史某某配合其他人員在機艙上安裝了高空作業繩、安全圍繩，做好個人安保措施后，陳某某、王某某開始在塔筒外壁進行清洗作業，史某某負責在地面指揮、監督，李某某負責配合進行風力發電機組偏航操作。

　　

　　14時50分左右，史某某提出自己進行偏航操作，并持對講機在塔筒底部配合3名作業人員進行偏航操作，而李某某則到距風力發電機組100m左右的地面進行現場監護。

　　

　　16時28分左右，突然起風，風速為9.3m/s。由于風速增加，加上風力發電機組正在進行偏航操作，風力發電機組葉輪發生轉動，其中一支葉片鉤住陳某某（死者）所用工作繩，帶動工作繩一起轉動。王某某急忙用對講機呼叫史某某，史某某沖出塔筒想解開工作繩的塔下固定端，但急切之間無法解開，于是又跑回塔筒內拍下急停按鈕，但為時已晚，陳某某的固定U形環在工作繩和圍繩間的拉力作用下被拉斷，陳某某從近80m的高空墜落地面。

　　

　　

　　

　　1. 安全防范措施缺失。未嚴格按照施工方案要求安裝安全保護繩（副繩），作業時只安裝了高空作業繩，安全帶和座板一起固定在工作繩的U形環上，使得安全帶形同虛設，U形環一旦損壞，安全帶就失去保護作用，導致發生高空墜落。

　　

　　2.  現場安全措施不全。作業時未鎖定風力發電機組葉輪，導致偏航操作時突然起風使風力發電機組葉輪發生旋轉。

　　

　　3.  現場安全監護不到位。事故發生時，工作負責人在百米外進行監護，而作業方塔下人員在塔筒內進行偏航操作。地面人員按施工方案要求應負責檢查工作繩的安全和地面指揮工作，應能夠隨時動態調整工作繩地面固定端位置，防止發生纏繞，但由于地面兩人職責易位，導致對突發情況（起風）未能及時進行處理。

　　

　　

　　1. 安全措施執行不到位。風電場沒有嚴格執行《發包工程安全管理規定》等規章制度，未要求塔筒清洗公司提供針對此項工作的組織措施、技術措施和安全措施，只向對方索要了一份施工方案，但沒有對施工方案進行認真審核并履行審批程序，沒有監督對方按施工方案要求開展作業。

　　

　　2. 違反工作票管理制度。

　　

　　（1）工作票簽發人對安全措施審核流于形式。危險點分析與控制措施沒有針對性，機械套用模板，沒有對此項工作存在的高空墜落風險進行認真分析并制定控制措施。

　　

　　（2）工作許可程序違規。檢修工作許可人與工作負責人在主控室直接簽字，辦理了工作許可，沒有到就地完成安全措施后再許可開工。

　　

　　（3）塔筒清洗公司史某某沒有工作許可人權限，風電場卻允許其辦理工作票。

　　

　　3.  “兩票”流于形式。

　　

　　（1）對現場風險掌握不清，沒有認真分析此作業存在的安全風險，安全交底只是機械宣讀《危險點控制措施票》。

　　

　　（2）沒有認真抓落實，風電場管理人員或兼職安全員沒有到現場進行安全指導，沒有對安全措施落實情況進行檢查，存在以包代管現象。

　　

　　防范措施

　　

　　1. 要深入查找安全生產管理的薄弱環節，加強現場的監督管理，監督“安全措施”、危險點控制措施在現場的有效落實。

　　

　　2. 嚴格“兩票”管理。對除“風電場、固定人員、連續承包期限3個月及以上”情況外的外委單位，嚴格執行雙負責制。安全生產管理部門要定期對生產現場兩票進行檢查、分析、考核，切實提高兩票合格率，要進一步規范兩票流程，從源頭上堵塞管理漏洞，確保作業安全。

　　

　　3. 要嚴格落實關于安全生產工作的有關要求，深刻領會“管生產必須管安全”的職責所在，強化責任落實和制度落實，深入開展反違章工作，提高安全風險管理能力。

　　

　　4.  嚴格執行“到崗到位”制度。生產管理人員對重大操作和危險作業必須到崗到位，切實履行其監督管理職責。

　　

　　5. 以規章制度為依據落實各級管理人員職責，指導一線班組開展好“兩票”工作，涉及第一種工作票、危險作業、重大操作、公用系統操作等，要嚴格做到風險分析到位、措施有效可操作、現場落實到位，安全生產管理部門要定期進行檢查督導。

　　

　　6. 加強外包工程安全管理。生產系統要認真組織學習對外包工程安全管理的相關規章制度和管理規定，從承包方資質、安全技術交底、措施及方案、安全培訓與考試、竣工驗收、安全監督等方面強化對外包工程的安全管理。

　　

　　7. 繼續深入開展隱患排查。從查人身傷害隱患、設備隱患、環境隱患、管理隱患四個方面，按照“橫向到邊、縱向到底、不留死角”和邊查邊改的原則，突出查和治，徹底消除共性問題、難點問題。